LA CELIACHIA

La celiachia (detta anche morbo celiaco o sprue celiaca) è una patologia complessa che si manifesta come intolleranza permanente alla gliadina (una proteina appartenente al gruppo delle prolammine) contenuta nel glutine, una proteina a sua volta contenuta nel frumento, nell'orzo, nella segale, nel farro, nel kamut ed in altri cereali minori. Ciò rende tossici (nei soggetti affetti o predisposti) tutti gli alimenti derivati dai suddetti cereali o contenenti glutine in seguito a contaminazione. L'intolleranza al glutine genera infatti gravi danni alla mucosa intestinale quali l'atrofia dei villi intestinali. Se il glutine quale agente scatenante della celiachia è stato pertanto identificato solo nel recente passato, le conoscenze sull’eziologia specifica della malattia sono ancora incomplete. I dati epidemiologici indicano una predisposizione genetica ovvero la malattia è più frequente nelle famiglie dove ci siano stati casi già diagnosticati; la trasmissione non segue però la legge di Mendel e pertanto la patogenesi va considerata multifattoriale. Inoltre, condizione necessaria ma non  sufficiente dell’insorgenza della celiachia, èiil consumo di cereali contenenti glutine.

Epidemiologia e cenni storici

Gli studi condotti sull’incidenza della malattia celiaca hanno mostrato che essa è paragonabile (1/120) là ove la patologia è più diffusa e dove più elevato è il consumo di alcuni tipi di cereali (frumento, orzo, segale, kamut). Tuttavia le diagnosi di celiachia e la gravità dei sintomi aumentano nei paesi (come l'Italia) in cui la dieta è basata sui derivati del grano e minore nei paesi dove è basata sul mais (America Centrale) o sul riso (Asia). I celiaci diagnosticati come tali comunque non superano il 10-15% del totale. L’incidenza di questa intolleranza in Italia è stimata in un soggetto ogni 100/150 persone. I celiaci sarebbero quindi circa 400 mila, ma effettivamente diagnosticati circa 35 mila. Si calcola che ogni anno vengano effettuate approssimativamente 5 mila nuove diagnosi mentre nascono 2.800 nuovi individui celiaci, con un incremento annuo del 9%.

Eziologia

L’eziologia, come accennato in precedenza, sembra essere multifattoriale anche se è particolarmente significativa una componente genetica. Una celiachia "silente" (senza cioè sintomi evidenti) si può conclamare in qualsiasi momento. Spesso questo evento avviene in concomitanza con eventi importanti che cambiano la vita del paziente (gravidanze, lutti etc.). Da un recente studio, durato 2 anni, e' emersa l'ipotesi che l'innesco della malattia su base autoimmune possa avvenire, su soggetti geneticamente predisposti (HLA DQ2/DQ8), in seguito a una comune infezione con rotavirus con risposta verso la proteina definita Vp7 del rotavirus (un comune virus che causa enterite nei bambini; il 90% degli italiani nella propria vita ne e' entrato in contatto).

Patogenesi

Le componenti patogenetiche sembrano essere caratterizzate almeno da due meccanismi: quello autoimmunitario legato all'azione degli anticorpi e quello connesso alla sindrome da malassorbimentolegato all'atrofia dei villi con la conseguente impossibilità di assorbire correttamente le sostanze nutrienti (in primis il ferro).
La proteina glutine viene assorbita dagli enterociti (le cellule dell'intestino tenue, deputate alla digestione e assorbimento dei cibi) attraverso un meccanismo di trasporto definito “endocitosi” e viene frammentata nel citoplasma in peptidi più piccoli. Alcune frazioni proteiche alcool-solubili vengono esposte sulla superficie cellulare tramite il Complesso Maggiore di Istocompatibilità (MHC) di I classe. Questi complessi molecolari sono "controllati" dalla popolazione dei linfociti T citotossici che "sbagliano" il loro bersaglio riconoscendo come non-self (cioè estranei) i peptidi (che infatti sarebbero innocui) e inducono l'apoptosi (l’autodistruzione) dell'enterocita. Così facendo, l'enterocita ucciso riversa nel lume intestinale tutto il suo contenuto, tra cui la gliadina stessa (ci sono Anticorpi anti-Gliadina: AGA) e gli enzimi intracellulari come la TransGlutamminasi che di norma sta all'interno della cellula e quindi non sono stati "conosciuti" dal sistema immunitario. L'enzima TransGlutamminasi è a questo punto attaccato dalle IgA, che lo riconoscono come non-self, sbagliando una seconda volta (ci sono infatti gli Anticorpi anti-TransGlutamminasi, anti-tTG). Inoltre la membrana basale restando “scoperta” sollecita a sua volta l’attacco da parte degli Anticorpi anti-Endomisio (EMA). L’effetto complessivo di questi meccanismi di difesa “alterati” del sistema immunitario è che la mucosa intestinale progressivamente va in atrofia. I villi si appiattiscono (in senso cranio-caudale) e le cripte iperproliferano per compensazione; gli enterociti assumono una forma cuboidale anziché cilindrica e aumentano i linfociti nel lume intestinale. Tutto ciò determina un malassorbimento ingravescente, che va riconosciuto e compensato quanto prima, tenendo presente che la mucosa intestinale si ricostruisce in almeno 6 mesi, da quando viene intrapresa una dieta priva di glutine.

Complicanze

Nella fase acuta della malattia, a causa dei danni causati dai processi degenerativi innescati dal glutine sulla mucosa intestinale, anche i processi digestivi di cibi non contenenti glutine possono provocare sintomi particolarmente fastidiosi quali diarrea e dolore addominale. Inoltre alcuni celiaci essendo intolleranti anche al lattosio (zucchero contenuto nel latte e in tutti i prodotti caseari) sono costretti ad eliminare o ridurre anche il cibo e le bevande contenenti questo glucide. Questa complicanza tende a ridursi e/o a scomparire di regola quando venga recuperata la funzionalità digestiva intestinale in seguito al trattamento terapeutico della celiachia. Tuttavia in alcuni soggetti l'intolleranza al lattosio permane anche dopo una celiachia trattata con successo. In questo caso occorre evitare definitivamente prodotti che contengono lattosio. Se non viene curata, la celiachia può condurre a malnutrizione, in particolare a deficienza di vitamine A, B12, D, E, K e acido folico. Perdendo continuamente grassi nella defecazione, anche il calcio può risultare carente, con altre due complicazioni: una tipologia di calcoli renali (calcoli di ossalato di calcio) e l'osteomalacia, patologia che causa un grave indebolimento delle ossa. Nei bambini la malnutrizione può causare problemi di crescita e ritardare lo sviluppo.
Celiaci che non mantengono una rigorosa dieta senza glutine hanno più alte probabilità di sviluppare un tumore (linfoma intestinale). Complicazioni a lungo termine includono osteoporosi, anemia e neuropatie periferiche.

Anatomia patologica

Il duodeno dei pazienti affetti da celiachia ed a dieta libera presenta un aspetto caratterizzato dell'appiattimento o dall'atrofia dei villi intestinali.

Clinica

Segni e sintomi Ai sintomi legati all'apparato digerente (diarrea, dimagrimento, astenia...) riconosciuti da tempo negli ultimi anni sono andate aggiungendosi altre tipologie sintomatologiche non direttamente collegate alle sindromi di malassorbimento tipiche della malattia celiaca definite extra-intestinali. Poiché questi sintomi possono essere i soli apprezzabili è essenziale che il trattamento della celiachia sia multidisciplinare e non solo gastroenterologico. Anche un modico aumento delle transaminasi, quando i test per la ricerca di virus epatotropi risultano negativi, può essere indizio di morbo celiaco.
In particolare i soggetti con celiachia possono presentarsi con un deficit di ferro o di ferritina non altrimenti spiegato, o con una manifestazione cutanea, denominata dermatite erpetiforme, caratterizzata da lesioni cutanee eritematose e fortemente pruriginose, situate in particolare su gomiti, ginocchia e sul dorso. In una quota di soggetti, comunque, la malattia non dà segno di sé, se non con sintomi del tutto aspecifici, in questo caso la malattia viene definita celiachia asintomatica o latente. La celiachia può essere la causa della cardiopatia dilatativa. Alla base di sintomi ansiosi o depressivi può esserci una non diagnosticata malattia celiaca. I soggetti che ne sono affetti vedono compromessa la propria vita sociale se non intervengono repentinamente introducendo una dieta priva di glutine.

Esami di laboratorio e strumentali

La diagnosi di celiachia si basa sulla ricerca di anticorpi (in particolare gli anticorpi antiendomisio ed antitransglutaminasi) e sulla biopsia intestinale volta a rilevare l'atrofia dei villi. Per una corretta diagnosi occorre misurare anche le IgA totali in quanto una riduzione delle IgA potrebbe far rientrare nei range considerati normali le IgA antitransglutaminasi.

Diagnosi differenziale

È necessario escludere la celiachia in tutti i casi dove si presentano sintomi che è possibile correlare alla patologia.

Diagnosi precoce

La diagnosi precoce è possibile quando il bambino, al momento dello svezzamento (e quindi dell'introduzione del glutine nella dieta) presenta un arresto dell'accrescimento accompagnato da altri sintomi gastroenterologici. Tale circostanza è riscontrabile solo in una piccola minoranza dei celiaci. Al contrario nei primi anni di vita non è possibile fare diagnosi di esclusione in quanto il sistema immunitario ancora immaturo non sempre permette la produzione di un numero di anticorpi rilevabile.

Risvolti psicologici

I risvolti più evidenti sono legati alla necessità di mantenere la dieta senza glutine. Ciò determina in particolare tra gli adolescenti una sensazione di diversità per il fatto di non poter fare le stesse cose che fanno gli altri.

Trattamento

Allo stato attuale una dieta senza glutine, protratta per tutta la vita, è l'unica terapia possibile.

Alimentazione

La celiachia si combatte quindi con una dieta senza glutine, ma non per questo eccessivamente restrittiva o monotona; il riso, il mais, il grano saraceno, il miglio, la soia (ma non la salsa di soia perché contenente amido di frumento), l'amaranto, la frutta, la verdura, il pesce, la carne, i formaggi, i legumi ed altro possono essere inseriti tranquillamente nell'alimentazione quotidiana del celiaco. È utile sottolineare che una persona affetta da celiachia, a condizione di osservare una dieta corretta, può condurre una vita del tutto normale.
Gli studi condotti sulla patologia hanno evidenziato che la concentrazione massima di glutine che un celiaco può assumere in un alimento è di 20 ppm (parti per milione), soglia oltre il quale il glutine diventa tossico. È fondamentale comprendere come un minimo contatto degli alimenti contenenti glutine con quelli per celiacipuò contaminare questi ultimi, ad esempio l'utilizzo delle stesse posate per rimestare la pasta in cottura in pentole diverse è assolutamente da evitare. L'ingestione di una minima quantità di glutine può rendere inefficace la dieta, pertanto è fondamentale accertarsi che il celiaco non ingerisca alimenti che possano contenere glutine in nessuna forma (spesso viene utilizzato come addensante in molti alimenti sotto forma di amido di frumento). Questo implica un forte impegno di educazione alimentare. Infatti l’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, può causare danni. La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia che garantisce al celiaco un perfetto stato di salute.

Prognosi

La prognosi è generalmente fausta. Seguendo scrupolosamente la dieta senza glutine si ha comparsa di nuovi sintomi e la remissione della maggior parte dei sintomi già presenti. Recenti studi dimostrano come i celiaci a dieta vivono mediamente più a lungo dei non celiaci.
Un controllo periodico del livello di anticorpi antitransglutaminasi e della ferritina può aiutare a capire se il soggetto segue correttamente la dieta. L'assenza di anticorpi non significa però la fine dello stato di intolleranza: la dieta va continuata per tutta la vita.